LE SOUSCRIPTEUR

Naissance

  

Veuillez saisir une date de naissance

Régime

   Régime Obligatoire  
 

Veuillez renseigner le régime du souscripteur

Loi Madelin
Oui Non Veuillez renseigner la loi madelin



Veuillez renseigner un code postal et une ville de résidence

LE CONJOINT  

Naissance

  

Régime

   Régime Obligatoire

Veuillez renseigner correctement les informations sur le conjoint
 Assurer un conjoint

LES ENFANTS  

Veuillez renseigner correctement les informations sur les enfants
 Assurer un enfant

LES ANIMAUX DE COMPAGNIE  

 Assurer un animal

Vos animaux

Animal 1

1er animal à assurer

 
 

C'est cadeau !​
Nous offrons 10% de réduction sur la cotisation de

Animal 2

2ème animal à assurer

 
 

C'est cadeau !​
Nous offrons 10% de réduction sur la cotisation de

Animal 3

3ème animal à assurer

 
 

C'est cadeau !​
Nous offrons 10% de réduction sur la cotisation de

Animal 4

4ème animal à assurer

 
 

C'est cadeau !​
Nous offrons 10% de réduction sur la cotisation de

Animal 5

5ème animal à assurer

 
 

C'est cadeau !​
Nous offrons 10% de réduction sur la cotisation de

Bonne nouvelle !
A partir du second animal assuré, vous bénéficiez de -20% sur ce deuxième contrat et tous les suivants.

 Assurer un autre animal



 
 


ASSURANCE SANTE ACTUELLE (hors animaux)

 
 
 

Information résiliation infra-annuelle :

Vous êtes éligible à la disposition relative au droit de résiliation sans frais de votre contrat santé (entrée en vigueur au 1er décembre 2020). Si vous le souhaitez et sous réserve de souscription, nous procèderons gratuitement aux démarches de résiliation auprès de votre assureur actuel.
Votre nouveau contrat prendra effet au plus tôt le 21/10/2024, date à laquelle votre ancien contrat sera résilié.
 

DATE D'EFFET  

21/10/2024
Veuillez renseigner la date d'effet
 
 
Version 1.4.2