LE SOUSCRIPTEUR

Naissance

    

Veuillez saisir une date de naissance

Régime

   Régime Obligatoire  
 

Veuillez renseigner le régime du souscripteur

Loi Madelin
Oui Non Veuillez renseigner la loi madelin



Veuillez renseigner un code postal et une ville de résidence

LE CONJOINT  

Naissance

  

Régime

   Régime Obligatoire

Veuillez renseigner correctement les informations sur le conjoint

LES ENFANTS  

Veuillez renseigner correctement les informations sur les enfants
 Assurer un enfant
 

ASSURANCE SANTE ACTUELLE

 
 
 

Information résiliation infra-annuelle :

Vous êtes éligible à la disposition relative au droit de résiliation sans frais de votre contrat santé (entrée en vigueur au 1er décembre 2020). Si vous le souhaitez et sous réserve de souscription, nous procèderons gratuitement aux démarches de résiliation auprès de votre assureur actuel.
Votre nouveau contrat prendra effet au plus tôt le 22/06/2024, date à laquelle votre ancien contrat sera résilié.
 

DATE D'EFFET

   
22/06/2024
Veuillez renseigner la date d'effet
 
Version 1.4.0